東淀川区で医療・介護に関わる皆様へ
平成３１年３月２３日（土）14時～17時 第１回 チームACP会議
・東淀川区‘こぶしネット‘のワーキンググループに新しくACPグループが平成30年4月から新たに誕生し活動を開始しています。
こぶしネットACPと連携しながら、新たに東淀川区「チームACP」が結成され、第1回チームACP会議が開催されました。
構成対象者：病院医師・在宅診療医師・看護師・病院看護師・地域連携室・ケアマネジャー・介護職・高齢者施設ケアスタッフ等
目的：2025年の多死時代の到来に向け、「人生最期の時まで持続的に医療・介護への個人の意思が尊重される」地域包括ケアの確立が急がれています。
特に今後は地域包括ケアにおけるACPを推進することが課題であり、病院と在宅チーム、医療と介護、福祉職種らによるシームレスな連携とACP実践が必要不可欠です。ACP推進のための広報活動、教育啓発活動、将来的には専門職者からの相談活動を担うような、多職種から構成される「地域包括ACP啓発チーム」である‘チームACP‘を結成しさまざまな場面でACP推進の中心的な役割と実践を進めていくことが必要。
・第1回目はチーム結成主旨説明やACP実施の基本を押さえるために、佛教大学の濱吉先生からお話がありました。
参加している皆さんは、とても熱心にまた発言も多く、チームACPの今後の活動が楽しみです。
活動のご報告
平成３１年３月２３日（土）14時～17時 第１回 チームACP会議
・東淀川区‘こぶしネット‘のワーキンググループに新しくACPグループが平成30年4月から新たに誕生し活動を開始しています。
こぶしネットACPと連携しながら、新たに東淀川区「チームACP」が結成され、第1回チームACP会議が開催されました。
構成対象者：病院医師・在宅診療医師・看護師・病院看護師・地域連携室・ケアマネジャー・介護職・高齢者施設ケアスタッフ等
目的：2025年の多死時代の到来に向け、「人生最期の時まで持続的に医療・介護への個人の意思が尊重される」地域包括ケアの確立が急がれています。
特に今後は地域包括ケアにおけるACPを推進することが課題であり、病院と在宅チーム、医療と介護、福祉職種らによるシームレスな連携とACP実践が必要不可欠です。ACP推進のための広報活動、教育啓発活動、将来的には専門職者からの相談活動を担うような、多職種から構成される「地域包括ACP啓発チーム」である‘チームACP‘を結成しさまざまな場面でACP推進の中心的な役割と実践を進めていくことが必要。
・第1回目はチーム結成主旨説明やACP実施の基本を押さえるために、佛教大学の濱吉先生からお話がありました。
参加している皆さんは、とても熱心にまた発言も多く、チームACPの今後の活動が楽しみです。
活動のご報告
平成３１年３月１４日（土）14時～16時 豊里地域学習会 こぶしネット主催（啓発グループ企画）
テーマ「いのちを守る・地域を支える・願いをかなえる・訪問看護師のチカラ」
・こぶしネット啓発グループが企画し、豊里地域で開催されました。
講演①「かかりつけ医の役割り訪問看護との連携」 東淀川区医師会理事 山本先生
②「赤ちゃんからお年寄りまで、訪問看護でささえます」 医師会訪問看護ステーション 中村氏
③「元気なうちから訪問看護を！身近な相談相手がここにいます」 あかり訪問看護ステーション 前田氏
④「さあ退院、訪問看護師と一緒に家に帰ろう」 おかもと訪問看護ステーション 生島氏
⑤「最期まであなたらしく過ごすために訪問看護師が支えます」 よそきり訪問看護ステーション 小川氏
今回は「在宅医療について」と在宅医療の要である「訪問看護師」について、在宅医療をされている先生と訪問看護師４名が、地域の方にお話をさせて頂きました。
地域の方30名程参加され「かかりつけの先生に、通院できなくなったら家に来てくれるか聞いてみよう」「訪問看護師って聞いたことがあったけど、今回どんなことをしてくれるのかがよく分かった」との感想がありました。
活動のご報告
平成３１年３月２日（土）14時～16時 小地域ネットワーク連絡会
テーマ「徘徊模擬訓練」大道南住宅
・地域包括支援センターが主催で、大道南住宅の住民の方と、医療・介護専門職、区役所の方も参加し開催されました。コーディネーターも参加させて頂きました。
・徘徊模擬訓練：6グループ（地域住民と専門職が混ざったグループ）５～６人
徘徊している高齢者役を専門職が演じる
徘徊している高齢者を探して、工夫して声掛けをし集会所まで誘導する
徘徊している高齢者の特徴の書いた紙を見ながら探す
訓練後のグループワーク
(住民の感想)
・発見し声をかける時に少し勇気がいった。
・声をかけて返ってきた返答が、予測していた返答ではなかったので、次の言葉がなかなか出なかった。
・何度も同じ言葉を繰り返されるので、なんて言ったらいいのかわからなかった。
・ふだん「なんかおかしいな」と思っても声をかけずらいが、こんな訓練があればよい経験になり、次から声をかけれそう。
(専門職の感想)
・地域の方の声掛けの方法が良かった。後ろから声をかけるのではなく、横に並んで顔を見て話されていた。
・体に触れたりして、ゆっくり話をされていた。
・認知症役の方が、同じことを何度も繰り返し話されていても、同じ様に回答されていた。
平成３１年２月２８日（木）18時～
テーマ：訪問看護師とクリニック等の看護師との交流会
・看看連携を強化するために、訪問看護師とクリニックや施設の看護師との交流会を開催しました。
お互いの顔の見える関係から、より一層連携がスムーズになると思います。
参加頂いた方の感想として「訪問看護師の仕事について知ることができて良かった」「担当している患者さんのデイサービスでの意外な一面を知ることができた。これからは、もっと情報共有していきたい」等々。
今回は自己紹介と最後に名刺交換を一番多くされた方に景品をプレゼントし盛り上がりました。
活動のご報告
平成３１年２月２１日（木）13時30分～15時30分
テーマ：いきいき！わくわく百歳体操モデル拠点の報告会
・東淀川区では、区役所地域包括ケア推進担当の方を中心に、現在実施されている百歳体操を軸にして、‘寝たきり・認知症・閉じこもり予防となる新たないきいき！わくわく百歳体操‘を展開しています。医療・介護専門職だけでなく、地域の大学教員・葬儀社・管理栄養士等が百歳体操の前30分間お邪魔し、それぞれの専門性をいかし、認知症予防の体操・墓じまいの話など工夫をこらして地域との関わりを深めています。「集える居場所や見守りの場」として活動が広がっています。
今回は平成30年11月～2月までのモデル４地域での活動発表会があり、多くの地域の方・医療介護関係者が集まりました。次年度は14地域にいきいき！わくわく百歳体操が広がります。
活動のご報告
平成３１年２月２日（土）第34回東淀川区の在宅医療連携を考える会
テーマ：アドバンスケアプランニング」～いのちの終わりについて話し合いを始める～
参加者70名
講師：神戸大学医学部付属病院 緩和支持治療科 木澤 義之 先生
・平成30年ガイドライン改訂の要点として
医療だけでなく介護の現場における普及を図ること：名称が医療⇒医療・ケアへ
病院だけでなく介護施設・在宅の現場も想定したガイドラインとなるよう配慮
ACPの概念を盛り込んだこと
・ACPの効用
ACPを行うと患者の自己コントロール感が高まる。代理決定者、医師のコミュニケーションが改善される。
より患者の意向が尊重されたケアが実践され、患者と家族の満足度が向上し、遺族の不安や抑うつが減少する。
・ACPの問題点
患者・家族に害となる可能性：患者・家族にとってもつらい体験になる可能性（全ての患者に適用は難しい）
時間と手間がかかる
早すぎても遅すぎても適切ではない。
他にも貴重なお話を沢山聞き、学ぶことができました。医療・介護専門職がACPについて理解し、本人・家族等といのちの終わりについてくりかえし話し合っておくことが重要であり、地域の方々へのACPについての啓発活動も必要だと感じました。
平成３１年１月３１日（木）第３回 「東淀川区在宅医療連携研修会」
テーマ：介護施設ってどんなところ？
・東淀川区に介護施設（サ高住・有料・グループホーム・小規模多機能）の連絡会が立ち上がりました。「東淀川 ケアと住まいの連絡会 通称：住まいるネット」の名称で活動を開始されました。そこで住まいるネット連絡会の方にお越し頂いて介護施設の特徴や役割・現状についてお話して頂きました。参加者４６名。
医療・介護関係者もサ高住や有料老人ホームについてよく分かっていないし、反対に施設の情報もなかなか入ってこない現状があります。今回の研修会で施設について理解し、医療・介護連携が図れるように取組んでいきたいと思います。
活動のご報告
平成３０年１２月２１日（金）在宅医療・介護連携相談窓口研修会（第１回）
場所：大阪府医師会館
・大阪府医師会主催の研修会で東淀川区の取組みについて発表しました。
「東淀川区における在宅医療・介護連携推進に関する取り組み～どのように多職種連携をつくってきたか～」
東淀川区医師会 理事 岡部 登志男 先生
「東淀川区在宅医療・介護連携相談支援室の取組み」在宅医療・介護連携相談支援室 コーディネーター中畠ひとみ
他にも都島区・東成区のコーディネーターも取り組みを発表し、区の現状によって取組み内容や・方法も違い、情報共有ができました。
活動のご報告
平成３０年１２月６日（木）第２回「東淀川区在宅医療連携研修会」
テーマ：在宅医療と救急医療との連携と問題点
・上記のテーマに沿って
１）「救急業務の現状とDNAR対応について」 東淀川消防署 署長 北口 正 氏
２）「在宅医療と救急医療の連携と問題点（医療連携や治療の問題点）」
淀川キリスト教病院 救急診療科部長 加藤 昇 先生
３）「かかりつけ医の立場から」 東淀川区医師会 理事 山本 一成 先生
４）グループワーク
参加者４３名
活動のご報告
・平成30年11月29日（木）東淀川区 在宅医療・介護連携推進事業
区民、医療・介護の専門職による対話交流研修会（ワールドカフェ）
テーマ：いくつになってもあなたが住みたい東淀川区とは？
・区民の方16名、専門職16名が参加してワールドカフェを開催しました。
テーマに沿って２回ラウンドし、３ラウンドでは「それを実現するためにはどうすればいいでしょうか？」ということで対話をしました。
出てきた意見のなかで「つながり・交流・交流の場」のキーワードが多く、地域とのつながりや、世代を超えての交流、みんなが集える場をつくる等々たくさんの意見がでました。
活動のご報告
・平成30年11月15日（木）平成30年度「東淀川区医師会・居宅介護支援事業者連絡会 合同研修会」
年に1回開催している合同研修会です。今年度のテーマは～風通しの良いコミュニ―ケーション～ということで、コミュニケーション・スキルアップ研修を居宅介護支援事業所運営委員の方と一緒に企画しました。
参加者120名で3師会から17名の先生が参加して頂きました。
医療・介護従事者にとってコミュニケーション技術はとても大切なものだと思っています。
相手に「何をはなしたか」ではなく「どう伝わったか」、相手の気持ちを汲み取る「傾聴力」であったり、相手の事を大切に配慮しながら自分の意思や感情、価値観を正直に伝えるコミュニケーション能力が必要になってきます。
今回アイコン・・プラスの村田小百合先生をお招きし、コミュニケーションについての講義をして頂きました。実技もあり、笑いもあり、考えさせられる場面もあり、とても有意義な研修会でした。
活動のご報告
・平成30年11月10日（土）第1回大阪市「在宅医療・介護連携相談支援室」活動報告会
大阪市在宅医療・介護連携相談支援室の活動報告会があり、東淀川区の活動を報告しました。
243名もの参加者がありました。
活動のご報告
・平成30年10月27日（土）第26回地域医療支援病院勉強会
テーマ：地域包括ケアを推進するための取り組みと課題
講演：
１．在宅医療・介護連携の推進等にかかる東淀川区役所の取組みについて
東淀川区役所 保健福祉課保健担当 課長代理 百瀬 敏氏
２．こぶしネットについて
淀川キリスト教病院 地域医療連携センター 療養支援課 係長 阪本 君代 氏
３．地域包括ケアを推進するための東淀川区医師会 在宅医療・介護連携相談支援室の取組み
在宅医療・介護連携相談支援室 中畠 ひとみ
・淀川キリスト教病院の地域医療支援病院勉強会に在宅医療・介護連携推進事業について、区役所担当の百瀬さんと一緒に発表をしてきました。
東淀川区は医療・介護専門職同士の顔の見える関係はある程度構築できていますが、今後は地域住民や多職種連携の輪に入っていない職種の方々に、どのようにアプローチしていくかが課題の一つにもなっています。これまでの取組みを継続しながら、新たな方法で多職種連携（チームケア）に取組んで行きたいと思います。
・平成30年10月17日（水）第1回在宅医療連携研修会
テーマ：「訪問看護の活用方法」
講演：「訪問看護師は医療と介護をつなげる要」 医師会理事 岡部 登志男先生
事例をもとにグループワーク
参加者：56名（医師9名・訪問看護師17名・ケアマネジャー30名）
・岡部先生からケアマネジャー・訪問看護師の現状や、医療と介護の溝を埋める役割としても訪問看護師を早期導入することの利点等についてお話がありました。
その後事例をもとに活発なグループワークが行われました。
・ケアマネジャーからは「早期に訪問看護を利用することの利点を知ることができた」「訪問看護の役割り等について知り、今後は積極的に利用することで、利用者さんが住み慣れた我が家で、1日でも長く過ごせるように支援していきたい」等意見がありました。
・訪問看護師からは「訪問看護について、もっと啓発活動をしないといけないと思った」「ケアマネさんの苦労を知ることができ、今後の連携方法に役立てたい」等の意見がありました。
活動のご報告
・平成30年10月13日（土）第33回「東淀川区の在宅医療連携を考える会」
東淀川区での災害時の備えについて考える
講演：大阪北部地震での取組みについて～地域で専門職がどう活動できたか～
アクティブネット 総括部長 井上 恵美氏
グループワーク：職種別に分かれて実施
（行政Ｇ・医師Ｇ・薬剤師Ｇ・訪問看護Ｇ・施設Ｇ・事業所Ｇ・ケアマネＧ・病院Ｇ）
・講演では、地域活動のきっかけとして
１．地域の中で支え合うことが希薄になっていた。
２．訪問看護に対する意識が低かった。
３．まちの保健室を立ち上げ、地域から看護師に来てほしいと思われるような関係を目指す活動がしたい。という思いから地域とのつながる環境作りを開始されたお話を聞きました。地域は、専門職としての活動に安心を感じる。平常時から看護師たちが地域と繋がるための土台づくりが大切であることを学びました。
・Ｇワークでは、専門職に分かれ同職種どうしが議論して、情報交換になったと思います。自分たちの強み・弱みを改めて確認し、弱みに対しては他職種と連携していくことの大切さを認識しました。
・平成30年10月11日（木）認知症多職種研修会
講演：学んで安心「認知症」～認知症の人の気持ちに響く理解ある対応～
あらかわこころのクリニック 荒川 大介先生
参加者：69名 医師会４名 区役所1名 包括7名 ケアマネジャー36名 訪問看護師12名
看護師1名 ヘルパー7名 社会福祉士1名
・講演では、認知症高齢者の現状・疾患について・認知症の人の全人的理解対応方法・家族支援についてお話をして頂きました。参加者の感想として、分かりやすい説明で、認知症・せん妄・うつ等の違いについて理解を深めることができた。新しい薬に対する考え方など知り、今後に役立てたい等の感想がありました。
今後高齢化に伴い認知症高齢者も急増していきます。適切な対応方法で、ＢＰＳＤ等防げることができ、認知症であってもその人らしく生活することが可能です。みんなで支えていく支援の輪が広がっていくといいなと感じました。
活動のご報告
・平成30年7月25日（水）居宅介護支援事業者連絡会と訪問看護ステーション連絡会の合同研修会
１．講演「訪問看護の積極的な活用と介護支援専門員と医療職の連携について」
のぞみハートクリニック 岡田 健一郎先生
２．実践報告「訪問看護の早期介入・予防的介入について」
まごころステーションすくらむ ＣＭ あかり訪問看護ステーション 訪問看護師
３．合同グループワーク
テーマ「どんな場合に、早目に訪問看護を活用したらいいと思うか？ケアマネの立場、訪問看護の立場からの意見。又それを進めるための難しさや困りごとやアイデア」
・参加者：ケアマネジャー30名 訪問看護師21名 合計51名
・岡田先生からは心不全の患者さんの事例をもとに、医療との連携や訪問看護を早期に介入すことの必要性についてのお話がありました。
グループワークでは、ケアマネジャーから「訪問看護を導入しようと思うが、いつ導入すればいいのかわからない」「先生とのやりとりに不安を感じる」等の意見がありました。また訪問看護師さんは、会って話をすると優しいのに、電話では冷たいとの意見がありました。
活動のご報告
・平成30年6月8日（金）区役所保健師と訪問看護師との意見交換会
・訪問看護情報提供療養費について。これまで訪問看護ステーションが利用者の同意を得て、利用者の居住地を管轄する市町村等に対して、利用者の健康教育・健康相談・訪問指導等の保険サービス等の情報を提供して場合、利用者一人につき月1回に限り算定することができた。
4月診療報酬改定に伴い、居住地を管轄する市町村等からの求めに応じて情報を提供することとなり、今後難病やターミナル等の方への情報共有をどうしていくかについて意見交換を行った。
・これまで紙媒体での情報共有であったが、今後は顔の見える関係構築・利用者の状況変化等があった場合は、その都度情報共有しながら連携強化に取組んでいくこととなった。
・これまで保健師と訪問看護師が交流する場がなかった為、良い機会となり今後も交流の場を企画していきた。
・平成30年5月26日（土）第25回地域医療支援病院勉強会
テーマ「在宅、高齢者施設における看取りについて」
・講演１ 地域で取り組む看取りの実践～在宅、施設での関わり～
医療法人拓海会 大阪北ホームケアクリニック 白山宏人先生
・講演２ ジュネスにおける看取りについて
特別養護老人ホーム ジュネス 下鶴文英氏
・講演３ おひとりの命と向きあってみて～看取りについて～
特別養護老人ホーム 井高野園 長谷川 博氏
・講演４ 訪問看護での看取りについて
よどきり訪問看護ステーション 小川真里子氏
自宅での生活が難しくなった地域住民が、たとえ施設であろうとも慣れ親しんだ生活の場（施設）で最期まで見慣れた職員の介護を受けながら天寿を全うしたいというニーズが増えています。その願いを叶えるためには、施設間同士の情報共有・他関係団体との連携・介護職員の看取りに対する教育等今後は必要となっています。在宅・高齢者施設での看取りについて我々が担っていかなければならない事は何か等考える有意義な時間になりました。
活動のご報告
・平成30年5月24日（木）「訪問看護師と地域連携に携わる方との交流会」
看看連携、病院と在宅の連携強化、顔の見える関係の構築等の目的で、今回は交流会を企画しました。東淀川区内の4つの病院の看護部長・地域連携室看護師・ＭＳＷ・事務の方10名、訪問看護ステーション17事業所36名、区役所2名、コーディネーター2名 合計50名の参加がありました。飲んだり食べたりしながら、ざっくばらんに意見交換ができました。病院の看護部長にも参加いただき、現在の病院の機能であったり取組について情報交換ができました。各ステーションの紹介では、それぞれのステーションが特徴や強みをアピールしまいた。病院看護師からは、精神に特化したＳＴ・リハビリの強いＳＴ・看取りや小児を積極的に受けているＳＴ等さまざまあり情報収集ができたと喜んでおられました。顔の見える関係から、顔の向こうが見える関係へと発展していけるよう、今後も形にとらわれず連携強化のための企画をしていきたいと思います。
活動のご報告
・平成30年5月17日（木）事例検討会
「今までの日常生活の継続を願う家族に看護師ができること
～認知症疾病教育モデルケアマネジメントとは？～
東淀川区北部地域包括支援センター、介護支援専門員協会東淀川支部主催の事例検討会に参加しました。医師会の副会長も参加されていました。認知症の方・ご家族への支援について、看護師ができる事、医療と介護が協働することで今までの日常生活の継続ができること等事例をもとに活発なディスカッションとなりました。
参加者40
・平成30年5月12日（土）第31回東淀川区の在宅医療連携を考える会
東淀川区の在宅医療連携を考える会も31回を迎えました。毎回80人前後の医療関係者、介護関係者、行政等も参加し熱気あふれる会になっています。
今回はＡＣＰをテーマに、講演を淀川キリスト教病院 ＡＣＰ普及啓発チーム池永昌之先生の「住民の価値観や希望を反映した医療・介護・福祉を行うために、これから私たちにできることは？」をテーマに講演していただきました。
その後、こぶしネットの企画・学術グループのメンバーによるロールプレイがありました。
吉本新喜劇のような笑いのある迫真の演技でした。
講演・ロールプレイのあとグループワーク「ＡＣＰについて考えてみよう！」をテーマに、それぞれの職種が、高齢者とのかかわりの中で、知らず知らずに聞いていることや話していることに、本人の思いが隠れている・表現されていることってないかを意見交換しました。
活動のご報告
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